百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）
广西壮族自治区百色市人民政府
百色市人民政府关于印发百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）的通知
百政发〔2010〕37号
各县、区人民政府，市人民政府各组成部门、各直属机构：
现将《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
二○一○年十二月二十九日
百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法
（试行）
第一章 总则
第一条 为了进一步完善我市社会保障体系，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险基金保障功能，维护职工合法权益，促进社会和谐，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（桂政发〔2010〕30号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市城镇各类企业及其职工，国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员。灵活就业人员以个人身份参保的，依照本办法执行。
第三条 实施医疗保险市级统筹，建立“统账结合”、“单建统筹”、“住院保险”等三个保障平台的基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求。并通过大额医疗费统筹、公务员医疗补助和企业补充保险、商业保险等多种渠道，解决职工患重病医疗费用个人负担过重等问题。
第四条 基本医疗保险基金收支实行“三统一”，即统一筹集，统一使用，统一管理。
第五条 基本医疗保险经办业务规程和管理制度实行“五个统一”，即统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准，统一待遇支付标准和费用结算办法，统一基金财务账户管理，统一业务规程和信息系统。
第六条 市、县（区）医疗保险经办机构按照《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》具体经办城镇职工基本医疗保险业务。
第二章 参保登记
第七条 用人单位依法申请参加基本医疗保险，应填报《社会保险登记表》和《参加城镇职工基本医疗保险人员申报登记表》，并提供以下证件或资料的原件及复印件：
（一）财政拨款单位提供编制管理证，非财政拨款单位提供社会保险（医疗保险）登记证；
（二）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
（三）组织机构统一代码证书；
（四）法定代表人或负责人身份证；
（五）本单位上年度劳动工资统计月（年）报表和参保职工月工资发放明细表；
（六）退休人员退休审批材料；
（七）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料。
第八条 灵活就业人员以个人身份参加医疗保险时，经办机构为其办理医疗保险参保登记，要求填报《城镇职工医保个人参保登记表》，并提供以下资料：
（一）居民身份证和户口簿；
（二）接续参保人员应提交原办理的参保关系证明材料；
（三）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料。
第九条 医疗保险经办机构按规定建立用人单位和个人缴费记录，为参保人员制作医疗保险证和个人账户卡（IC卡）。医疗保险证和个人账户卡（IC 卡）是参保人员就医、购药和结算医疗费的专用凭证。
第十条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起10 日内向医疗保险经办机构变更或者注销登记手续。
第十一条 用人单位发生人员辞退、调动、退休、死亡等变动的，应在30日内向医疗保险经办机构申请办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
第十二条 新设立或新组建的单位获准设立之日起 30日内，必须办理基本医疗保险，并为所有人员缴纳基本医疗保险费。用人单位录用人员或新调入人员，应在录用或调入之日起30 日内为其办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。
第十三条 年内按法定程序办理退休的人员，经办理缴费年限认定审核符合条件后，从次月起停止缴纳基本医疗保险费，并享受退休人员医疗保险待遇。
第十四条 用人单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，定期向职工代表大会或全体职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。
第三章 基本医疗保险费征缴
第十五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。基本医疗保险费不得减免。参加基本医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗费统筹，具体办法另行制定。
第十六条 基本医疗保险缴费基数实行一年一定，每年1月至12月为一个缴费年度，用人单位应当在每年1月底前向医疗保险经办机构办理缴费申报。在职职工以其本人上年度工资收入作为缴费基数，单位缴费基数为本单位全部职工个人缴费基数之和。灵活就业人员以个人身份参保的，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%作为缴费基数。
第十七条 在职职工工资低于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%的，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%作为缴费基数；高于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的300%的，按上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的300%作为缴费基数。
第十八条 各类基本医疗保险的缴费比例分别按以下标准执行：
（一）“统账结合”基本医疗保险的缴费率为8%（其中用人单位缴费率为6%，在职职工缴费率为2%）。灵活就业人员的缴费率为8%，享受“统账结合”基本医疗保险待遇；
（二）“单建统筹”基本医疗保险的缴费率为4%。困难企业参加“单建统筹”基本医疗保险，不建立个人账户，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为4%，享受基本医疗保险住院和门诊特定慢性病待遇；
（三）“住院保险”基本医疗保险的缴费率为3%。困难企业参加“住院保险”基本医疗保险，不建立个人账户，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为3%，只享受基本医疗保险住院待遇，不享受门诊特定慢性病待遇；
（四）国有困难企业（含集体困难企业）未参保的退休人员参加基本医疗保险，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为8%，一次性缴纳10年基本医疗保险费，享受“统账结合”基本医疗保险待遇；
（五）已按有关政策参加养老保险，并享受养老金待遇的人员，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为8%，一次性缴纳10年基本医疗保险费，享受“统账结合”基本医疗保险待遇。
第十九条 用人单位和灵活就业人员可以按上述缴费率选择参加“统账结合”、“单建统筹”、“住院保险”基本医疗保险，享受相应待遇，但必须在一个缴费年度结束后，方可跨平台参保。
第二十条 用人单位和在职职工的基本医疗保险费原则上按月缴纳，也可以按季度或按年缴纳。灵活就业人员以个人身份参保的，原则上一次性缴纳全年应缴的基本医疗保险费，也可以按月或按季缴纳。
第二十一条 基本医疗保险实行先缴费后享受基本医疗保险待遇。用人单位不按时足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构可以冻结该单位所有参保人员个人账户IC卡，停止享受基本医疗保险支付待遇。
第二十二条 城镇职工基本医疗保险费实行属地征缴，市、县（区）医疗保险经办机构负责属地参保单位和职工的基本医疗保险费征缴。经办机构每年负责审核参保人员的缴费基数，用人单位填报参保人员上年度工资或退休金时，必须提供劳动工资统计月（年）报表、职工工资发放明细表和退休金（养老金）发放表。
第二十三条 基本医疗保险实行最低缴费年限制度。参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到国家规定年限并办理退休手续的（我市基本医疗保险最低实际缴费年限暂定为10年），不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。
灵活就业人员有养老保险关系的，以核发养老金待遇时间计算法定退休年龄。无养老保险关系的，按照男性年满60岁、女性年满55岁作为计算法定退休年龄。
第二十四条 参保人员退休时未达到最低缴费年限规定的，用人单位须以参保人员退休时的缴费基数为基数及当年用人单位缴费率，一次性补缴所差缴费年限的基本医疗保险费。灵活就业人员须以其退休时的缴费基数为基数及当年的缴费率，一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。
第二十五条 用人单位新参保时，没有实际缴费年限的退休人员，用人单位每年须按当年的缴费率和最低缴费基数，为退休人员补缴基本医疗保险费至退休人员达到最低缴费年限为止。退休人员个人不用缴费。
第二十六条 用人单位和参保人员参保后中断缴费的，必须按补缴时的缴费基数及缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费，方可办理续保手续。欠费期间不享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 市、县（区）每年的基本医疗扩面和征缴工作目标任务，由市人民政府按照自治区下达我市的目标任务，结合我市基本医疗保险基金收支的实际情况分解确定。对完成目标任务的县（区），当年基本医疗保险基金收支出现缺口的，缺口资金由市级统筹调剂解决；对未完成目标任务或因参保单位欠费而出现基金收支缺口的，市级统筹不予调剂，缺口资金由县（区）财政垫付。
第二十八条 全市基本医疗保险基金滚存结余不足支付出现资金缺口时，由市财政负责或通过调整相关政策解决缺口资金。
第四章 个人账户配置和管理
第二十九条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为基本医疗保险统筹基金和个人账户。统筹基金和个人账户实行分开核算管理，不得互相挤占。
第三十条 个人账户资金由市、县（区）医疗保险经办机构按用人单位缴费进度实时记入。
第三十一条 基本医疗保险个人账户设在职和退休两个档次，在职职工按本人缴费基数的3.2%配置（含在职职工个人缴纳的2%），退休人员按上年度领取养老金或退休费总额的3.5%配置。灵活就业人员的个人账户参照以上比例配置。参加“单建统筹”和“住院保险”医疗保险的参保人员不配置个人账户。
第三十二条 基本医疗保险个人账户资金用于支付在定点医疗机构门诊和定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险规定范围的费用，也可以用于支付住院费用的个人自付部分（不含自费部分）和个人健康体检费用。异地居住及派驻外地工作人员发生的符合基本医疗保险规定的费用，凭医疗费收据从个人账户审核支付。
第三十三条 参保人员中断参保后，补缴基本医疗保险费的，可以补记个人账户。退休人员一次性补缴基本医疗保险费的，不配置个人账户。
第三十四条 参保人员个人账户的本金和利息归个人所有，但只能用于基本医疗，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。
第三十五条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费、药费，先从个人账户中支付，个人账户用完后，由个人现金支付。
第三十六条 参保职工工作调动时，应按规定办理个人账户转移和个人账户卡（IC卡）注销手续，其个人账户结余资金随同转移，无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。从外地调入的人员，应办理基本医疗保险转入手续并转入其个人账户资金。
第三十七条 参保人员死亡时，其个人账户和个人账户卡（IC卡）注销。个人账户结余资金可划入合法继承人的个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，个人账户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人账户结余资金划入基本医疗保险统筹基金。
第五章 住院待遇和管理
第三十八条 依照本办法参加基本医疗保险的人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。用人单位参保的，从缴清应缴基本医疗保险费次月起，享受住院待遇。个人身份参保的，享受住院待遇的等待期为6个月。
第三十九条 基本医疗保险基金支付范围。城镇职工基本医疗保险基金支付范围按照自治区关于基本医疗保险药品目录和医疗服务项目等有关规定执行。
第四十条 百色市城镇职工基本医疗保险普通病床床位费及门（急）诊留观床位费支付标准最高暂定为25元，以后随经济发展和物价增长指数逐步调整。特殊病床床位费的支付标准和比例按照自治区医疗保险医疗服务项目的有关规定执行。
第四十一条 参保人员因病情需要住院，需凭住院通知单和医疗保险证、IC卡到定点医院住院处办理住院手续。5个工作日内持单位证明、医疗保险证和IC卡到定点医院医疗保险办公室办理住院登记手续。灵活就业人员凭医疗保险证和IC卡可办理住院登记手续。所有登记住院的参保人员须经医疗保险经办机构审核确认后，定点医院方可记账，并按医疗保险政策进行结算。
第四十二条 住院医疗待遇。
（一）住院起付标准。按不同的医院等级设置起付标准，一次住院天数超过90 天的，重新计算住院次序。参保人员一个参保年度内住院起付标准如下表：
医院等级
三级医院
二级医院
一级医院及社区卫生机构
每次住院
300
200
100
（二）统筹基金最高支付限额。根据国家有关规定，城镇职工基本医疗保险最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右，考虑到我市城镇职工基本医疗保险基金的筹集情况，城镇职工基本医疗保险统筹基金一个参保年累计最高实际支付限额暂定为10万元，超过最高支付限额的医疗费用，纳入大额医疗费统筹管理；
（三）住院使用乙类药品、乙类医疗项目和乙类医用材料的，由参保人员先自付10%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付；使用增大自付比例的乙类药品、丙类医疗项目和丙类医用材料的，由参保人员先自付15%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付；
（四）统筹基金支付比例。住院起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以内，在各等级定点医疗机构统筹基金支付比例标准如下表：
医院等级
三级医院
二级医院
一级医院及社区卫生机构
在职人员
90%
92%
94%
退休人员
92%
94%
96%
（五）异地住院待遇。百色市行政区域以外的地区，即本市12个县（区）以外的，称为异地。经批准转院到广西区内定点医院住院治疗所发生的医疗费，统筹基金支付比例减少5%；经批准转广西区以外定点医院就医所发生的医疗费，统筹基金支付比例减少10%。
第四十三条 异地就医和转院管理按以下规定执行：
（一）常住百色市行政区域以外的退休人员，在一个参保年度初始时，按规定填写异地居住就医登记表，交由参保地医疗保险经办机构备案。没有办理备案的，异地发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；
（二）在异地患病需住院的，必须在乡镇以上公办医疗机构住院。治疗终结后，凭异地居住就医登记表和有效单据、医嘱清单、单位证明到参保地医疗保险经办机构按异地住院待遇给予结算；
（三）参保人员因病情需到百色市行政区域以外的定点医院治疗的，须经医疗保险经办机构登记备案后，方可转院或到异地治疗。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。异地就医所发生的住院医疗费先由个人垫支，治疗终结后，持有效单据、医嘱清单、单位证明到参保地医疗保险经办机构按异地住院待遇给予结算。
第四十四条 门诊特定慢性病医疗待遇。
（一）门诊特定慢性病病种为：冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、糖尿病、尿毒症、肾病综合征、高血压病（II 期、III 期）、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症）、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性肝炎、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、恶性肿瘤需门诊放疗或化疗（包括血液系统）、精神分裂症、地中海贫血、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、甲亢、活动性肺结核、组织器官移植手术后使用抗排斥（免疫抑制剂）等22 种疾病之一的，享受门诊特定慢性病种支付待遇；
（二）患有以上特定慢性病的参保人员，由本人提出申请，填报《特定慢性病申请表》，附二级以上（含二级）定点医疗机构疾病诊断证明，经医疗保险经办机构审核，发给《特定慢性病登记卡》。个人账户用完后，享受特定慢性病门诊待遇。如个人账户有余额的，特定慢性病门诊费用先从个人账户中扣除后，才按特定慢性病门诊待遇结算；
三）特定慢性病的门诊治疗实行指定药品和检查治疗项目（另行制定），符合特定慢性病门诊规定的、在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；
（四）一个参保年内，特定慢性病的门诊最高支付限额为10000元（组织器官移植手术后使用抗排斥药物、尿毒症及恶性肿瘤门诊放疗或化疗的费用除外）。
第四十五条 设立家庭病床。参保人员因心（脑）血管疾病合并症、老年糖尿病合并症、老年慢性肺心病、恶性肿瘤晚期等需要设立家庭病床进行治疗的，由诊治医生填写申请单，定点医院医疗保险办公室审查签字，报医疗保险经办机构审核。家庭病床起付标准为住院起付标准的50%，其结算办法与住院相同。
第四十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）在医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和最高限价范围以外的医疗费用；
（二）应当从工伤保险基金中支付的费用；
（三）应当由第三人负担的费用；
（四）应当由公共卫生负担的费用；
（五）在境外就医的费用；
（六）其他基本医疗保险规定不予支付的费用。
第六章 基本医疗保险服务及管理
第四十七条 基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
第四十八条 凡符合城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格和条件的，可向所在地的人力资源和社会保障行政部门提出申请，由市人力资源和社会保障行政部门统一审批，发给定点医疗机构、定点零售药店资格证书，并向社会公布。
第四十九条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构、零售药店范围内确定定点医疗机构和定点零售药店，统一制发定点医疗机构和定点零售药店标牌，向社会公布，并与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第五十条 定点医疗机构应设立医疗保险管理办公室或小组，配备专（兼）职管理人员，并制定本单位落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法。
第五十一条 定点医疗机构和定点零售药店应严格遵守城镇职工基本医疗保险的有关规定，执行城镇职工基本医疗保险用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准等有关管理规定。
第七章 基本医疗保险基金管理和监督
第五十二条 基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”的原则，基本医疗保险统筹基金和个人账户分开核算、各自平衡。
第五十三条 市人力资源和社会保障、财政、审计等部门对全市医疗保险基金进行管理和监督，建立健全各项规章制度，加强基金核算及内部监控，保证基金安全运行。
第五十四条 实行医疗保险基金市级统筹后，医疗保险基金预决算由市级统一负责编制和组织实施。由市医疗保险经办机构根据社会保险基金财务制度有关规定，统一编制医疗保险基金收支预决算，市人力资源和社会保障行政部门负责审核，并报财政部门审批后实施。
第五十五条 医疗保险基金实行市级社会保障基金财政专户管理，市和各县（区）医疗保险经办机构分别开设医疗保险基金收入户和支出户，用于医疗保险费的收缴和待遇支付。市医疗保险经办机构按上年度月平均支出额预留2个月的医疗保险待遇周转金，分别划拨给各县（区）医疗保险基金支出户。
第五十六条 各县（区）医疗保险经办机构将当月征收的医疗保险费存入县（区）医疗保险基金收入户，于每月10日前将上月征收的医疗保险费上缴市医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构在当月15日前转入市医疗保险基金财政专户。
各县（区）医疗保险经办机构于每月10日前将上月实际支付的医疗保险待遇金额报市医疗保险经办机构审核，经审核后，向市财政部门申请回拨资金，再由市医疗保险经办机构在5个工作日内核拨到各县（区）医疗保险基金支出户。
第五十七条 实行医疗保险市级统筹前，各县（区）人力资源和社会保障、财政和审计部门要对医疗保险基金的滚存结余进行核算，对挤占挪用及历年欠缴的医疗保险费等情况进行清理，并负责追回和清欠，将清理情况上报市人力资源和社会保障、财政和审计部门；各县（区）历年结余的医疗保险基金经审计部门审计后，在15个工作日内上解市医疗保险经办机构的医疗保险基金收入户，由市医疗保险经办机构按规定上解市医疗保险基金财政专户。
第五十八条 医疗保险经办机构应建立内部管理控制制度，每年向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。
第八章 管理工作职责
第五十九条 各级人民政府应加强对城镇职工基本医疗保险工作的领导，建立工作责任制，做好组织协调工作。各级财政、人力资源和社会保障、卫生、审计等有关部门在各自职责范围内，做好医疗保险市级统筹相关工作。
第六十条 市人力资源和社会保障部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作。各县（区）人力资源和社会保障部门主管本辖区内的基本医疗保险工作，依法对基本医疗保险费的征缴和支付情况进行监督检查。市、县（区）医疗保险经办机构依照法律、法规和本办法的规定，具体承办城镇职工基本医疗保险的各项业务工作。
第六十一条 市医疗保险经办机构负责统一承办和指导全市基本医疗保险经办业务，其主要职责是：
（一）办理市本级所辖及中区直驻百色城区用人单位基本医疗保险参保登记、变更登记业务；
（二）负责市本级所辖及中区直驻百色城区用人单位基本医疗保险费的征收和稽核；
（三）负责全市基本医疗保险待遇的审核和支付；
（四）负责市本级所辖及中区直驻百色城区用人单位基本医疗保险参保人员的管理和服务；
（五）负责编制全市基本医疗保险基金预决算，按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；
（六）负责全市基本医疗保险基金的管理；
（七）法律、法规规定由其履行的其他职责。
第六十二条 县（区）医疗保险经办机构具体承办本县（区）基本医疗保险经办业务，其主要职责是：
（一）办理本县（区）所辖用人单位基本医疗保险参保登记、变更业务；
（二）负责本县（区）所辖参保单位基本医疗保险费的征收和稽核；
（三）受理、审核参保单位和职工的基本医疗保险待遇申请，按照市医疗保险经办机构授予的审核权限和支付权限对医疗保险待遇进行审核和支付；
（四）负责本县（区）基本医疗保险待遇发放；
（五）负责本县（区）基本医疗保险参保人员的管理和服务；
（六）配合市医疗保险经办机构编制基本医疗保险基金预决算；
（七）法律、法规规定由其履行的其他职责。
第六十三条 市财政和审计部门依法对基本医疗保险基金收入、支付情况进行管理和监督。
第九章 奖励和处罚
第六十四条 任何单位或个人因违反职工基本医疗保险政策造成基本医疗保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门予以追回。应追回的各种费用，属个人责任的，由本人负担，用人单位负责代追、代扣。属于单位责任的，由单位承担。所追回的各种费用并入基本医疗保险统筹基金。其行为违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。
第六十五条 基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实行年度考评制度（具体考评办法另行制定），每年由市医疗保险经办机构组织对定点医疗机构、药店进行年度考评工作。
（一）对在职工基本医疗保险管理及服务工作中成绩显著的单位及个人给予通报表扬；
（二）年度考评合格的定点医疗机构、药店与医疗保险经办机构续签服务协议，继续为参保人员提供医疗、售药服务；
（三）年度考评不合格的定点医疗机构、药店应予以限期整改后再次考评，考评合格后方可续签服务协议。连续两次考评不合格的取消定点资格。
第六十六条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反基本医疗保险有关规定的，视情节轻重，进行通报批评，并限期整改，拒绝整改或整改无效的，撤消定点资格。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。
第六十七条 用人单位未按照规定如实办理医疗保险登记、变更登记或注销登记，或者未按照规定如实申报缴纳医疗保险费，以及其他违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259 号）第二十三条、第二十四条规定进行处罚。
第六十八条 参保人员在就医、购药和结算医疗费过程中，有违反基本医疗保险政策行为的，对其通报批评，造成职工基本医疗保险基金损失的，应予以追回。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。
第六十九条 医疗保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，徇私舞弊，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其他直接责任人给予行政处分。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。
第十章 附 则
第七十条 本办法所称灵活就业人员包括：无雇工的个体工商户、自谋职业者或自由职业人员，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、与用人单位解除劳动关系以灵活形式就业的人员等。
第七十一条 实行基本医疗保险市级统筹后，建立大额医疗费统筹管理制度，实行全市统一政策，具体管理办法另行制定。
第七十二条 实行基本医疗保险市级统筹后，同步实施行政事业单位职工工伤保险市级统筹管理办法，与企业职工工伤保险合并管理，具体管理办法另行制定。
第七十三条 实行基本医疗保险市级统筹后，同步实施生育保险市级统筹，实行全市统一政策，解决行政事业单位职工生育医疗费和企业单位职工生育保险问题，具体管理办法另行制定。
第七十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第七十五条 《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2009〕20号）、《百色市城镇职工基本医疗保险缴费年限暂行办法》（百政发〔2009〕21号）、《百色市级统筹单位城镇职工基本医疗保险实施细则及配套文件》（百政办发〔2009〕65号）、《百色市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》（百政发〔2007〕34号）同时废止。各县（区）人民政府制定的城镇职工基本医疗保险有关政策文件也同时废止。
第七十六条 本办法自2011年1月1日起实施。
依法治监运行模式研究
江苏省司法警官高等职业学校 胡配军
千年伊始，万象更新。随着中国社会民主与法治建设的日益进步，正式发端于二十世纪末期、以法治为主线的中国监狱工作进入了一个依法治监、全面实现监狱工作法制化的新时代。依法治监，风光无限；依法治监，又任重而道远。近年来，尽管人们对依法治监从理论到实践已经进行了广泛而深入的探讨，但是作为一项系统工程，依法治监仍有许多方面值得我们去分析研究。因此，从实际出发，本文拟以依法治监战略举措运作过程中的依法治监运行模式作为研究的对象，具体阐述我们的认识与思考。
一、 依法治监的界定
何谓依法治监？自一九九四年十二月三十日《人民日报》、《法制日报》正式提出这一概念以来，人们一直在对此进行探讨。纵观已有的研究，虽然不少人对这一概念提出了有一定见地的认识，但认识中也客观存在着一些偏差，如有些人认为依法治监的主体就是监狱机关；有些人认为依法治监就是依法治理犯人；有些人认为依法治监的实质就是依法切实维护罪犯的合法权益，诸如此类的认识还有不少。显然，在依法治监运行过程中，如果这些理论上的偏差得不到纠正，则必然会在实践中误导依法治监的具体运作。我们认为，依法治监作为依法治国的一个极其重要的组成部分，其治监权力源于人民，是人民将权力委托于监狱机关交由人民警察依法行使，也就是说，依法治监的权力主体是广大人民群众，监狱人民警察是代表广大人民群众行使依法治监的权力。同时，人民并不仅仅是将治监权力委托给监狱机关，各级政府、社会相关组织也在各自的职责范围内被赋予依法治监的权力。从依法治监的权力客体来看，依法治监不仅要依法惩罚与改造罪犯，也要依法管理监狱、依法组织生产、依法行政。从依法治监活动的范围来看，依法治监不仅要促使监狱依法履行其应尽的各项义务，也要切实保障监狱依法享有的各种权利，因而，依法治监既要处理好监狱内部的各种关系，也要正确处理监狱与其外部的若干关系。从依法治监的运作目标来看，依法治监就是要依法保证监狱的各项工作制度化、规范化、法制化，从而最大限度地发挥监狱工作的职能，实现监狱工作的宗旨。在作出上述分析的基础上，我们认为依法治监的科学概念可以界定为：以监狱人民警察为代表的广大人民群众在党和政府的领导下，依照宪法和法律的规定，通过各种途径，采用各种形式，行使监狱权力、履行监狱义务，发挥监狱职能、实现监狱宗旨，保证监狱的各项工作都依法进行，逐步实现监狱工作的制度化、规范化、法律化。
二、 依法治监的原则
依法治监是法在监狱运行的目标要求，即实现监狱法治。根据我国监狱实际，在监狱走向法治的过程中，我们不能企求一帆风顺，它必然会遭遇传统人治的强大阻力，也必然会碰到许多意想不到的问题，这些困难有时甚至会阻碍监狱法治的进程。显然，监狱法治的实现将是一个漫长的过程，它需要我们长期坚持监狱法治的方针------邓小平同志提出的16字方针：“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”；也需要我们始终坚持依法治监的各项原则。我们认为这里所讲的各项原则主要包括以下几个方面：
1、坚持监狱工作方针的原则。国务院国发[1995]年四号文件中明确提出了新的监狱工作方针，即“惩罚与改造相结合，以改造人为宗旨”。这一方针简明概括了我国监狱工作的发展方向，正确体现了我国社会主义刑罚的进步性，反映了我国改造罪犯的社会主义特色，对新时期我国监狱工作具有重要的指导意义。“以改造人为宗旨”成了监狱一切工作的出发点。依法治监作为对现阶段监狱工作的目标要求，其本身也是监狱工作的组成部分，其运行过程中法制建设的各环节，无论是监狱立法、监狱执法、监狱司法、监狱守法、监狱法律监督都必须坚持监狱工作方针、坚持监狱工作宗旨，为贯彻监狱工作方针、实现监狱工作宗旨服务。
2、分阶段实施的原则。依法治监是我国法制建设的重要组成部分，是一项复杂、宏大的系统工程，建设这一工程，不能急于求成，应当分阶段、有步骤地逐步实施。我们认为：依法治监的运行阶段可以根据法律体系的完善状态分为三个阶段：第一，以监狱法为标志的依法治监的初级阶段。其时间开始于中华人民共和国监狱法颁布之日。在这一阶段，我国的监狱法典已经产生，监狱工作有了可依之法，《监狱法》与其他配套法律如宪法、刑法、刑诉法、行政法等都对监狱工作具有调适作用。但是，这一阶段，由于监狱法典和其他法律之间倘有相冲突之处，《监狱法》本身也有若干不完善的地方，依法治监狱虽然有法可依，但有时也会出现有法难依的情形。第二，以监狱法实施细则为标志的中级阶段。其时间开始于监狱法实施细则的出台。在这一阶段，监狱法的缺陷得到纠正，监狱法中许多抽象的条文通过实施细则而得到了明确，监狱法与其他法律之间的矛盾被基本解决。这一阶段，以监狱法为核心，包括宪法、刑法、刑诉法、行政法、行政处罚法等法律在内，形成了依法治监的法律体系。但是，这一体系只是初具规模，体系内部的各要素仍缺乏有机的结合。第三，以刑事执行法为标志的高级阶段。其时间开始于我国刑事执行法的颁布与施行。在这一阶段，依法治监所需之法不仅有了完整配套并密切配合的体系，而且刑罚执行归于一体，刑罚执行权统一由监狱行使。监狱的各项工作既有法可依，又有法能依、有法必依。
3、法律至上的原则。依法治监，从治监的理念来讲，必须强调法律至上。监狱的一切工作都必须依法而行，对于监狱而言，法无明文规定则不可为。监狱的规章、制度、纪律如果和法律相抵触，就应当立即修正规章、制度和纪律。在权力和法律的关系上，要坚持法律产生权力，权力源于法律的理论，监狱权力应当服从于监狱法律，不能让权力凌架于法律之上，把法律变成权力“人治”的工具。对于干警而言，法无明文规定则无权；对于罪犯而言，法无明文禁止则有权。
4、法律面前人人平等的原则。法律面前人人平等是近现代西方法治模式中的主要原则之一，也是社会主义法治的一项重要原则。实行依法治监，我们认为在监狱法律面前，干警和罪犯应当人人平等，即他们都应当依照法律的规定，依法行使权利和履行法定义务。任何一方都不得超越法律的规定要求另一方履行非法定义务；也不得超越法律规定行使权利。双方都以对方应当承担的义务作为自已的权利所指向的客体；双方的权利和义务应当保持对应性，各自的权利与义务应当具有一致性。
5、依法独立执行刑罚的原则。监狱的刑罚权根源于人民主权，由人民借助法律赋予监狱。《监狱法》规定，监狱是专门的刑罚执行机关。我们认为，即使在当前刑罚资源较为分散的情况下，监狱的刑罚执行权也应该是相对独立的。监狱在执行刑罚时，其权力不受任何非法干预，无论是政府机关、社会组织、公民个人都不能凭借自已手中的权力、自身的地位、社会影响或其他因素干扰监狱的正常执法活动。
三、 依法治监的标志
依法治监是邓小平依法治国理论在监狱的具体实践，是党的十五大确立的依法治国战略在监狱系统的必然要求。诚然，由于各地经济、文化、法律思想观念的差别，依法治监在各地会出现各种具体的实现形式，但是，作为集中反映新时代监狱精神的依法治监，在包容各地监狱特殊性的同时，又必然体现出监狱法治共同的内在要求，有着共同的特征，这些共同的特征就是依法治监的重要标志。标志主要有以下几个方面：
1、 具有比较完备、比较完善的监狱法律体系。依法治监，从一定意义上讲，就是法律在监狱的统治。有法可依是监狱法治的前提，实现依法治监，首先要求建立比较完备、比较完善的监狱法律体系。这里讲的“完备的监狱法律体系”，包括两层意义：一是立法程序的完备，立法机关应当严格依照立法程序制定监狱法律；二是法律体系的完备，以监狱法为中心，形成一个包括刑法、刑事诉讼法、警察法、行政法等一些列法律法在内的，内容和谐、统一的严密体系，涵盖监狱的刑罚与改造、劳动生产、行刑协作等各个主要领域。这里讲的“完善的监狱法律体系”，主要是指制定的监狱法律应当是“良好的法律”，是可依能依之法，而不是“恶法”。它们真正代表了监狱各类主体的意志和利益，反映监狱发展的客观规律和监狱精神，促进着监狱事业的发展。
2、 具有较高的监狱法律意识。监狱法律意识是人们关于监狱法律 和监狱法律现象的思想观点、知识和心理的总称。包括人们对监狱法律本质的认识；对监狱法律的要求和态度；对监狱法律的评价和解释；对监狱法律的价值认同等等。有些学者从监狱法律文化的角度来考察监狱法律意识，这是很符合文化学理论的。因为无论是从监狱法律文化的建设，还是从监狱法律意识的直接要求来看，它都要求努力营造一种监狱法律文化氛围：始终坚持法律权威，牢固树立法律至尊、法律至威、法律至信的观念；一切依法而行，权力下位于法律；权力具有本位特性，权力不能抛却义务。没有监狱法律文化氛围的构筑，就无从论说监狱法律意识的形成。在此需要特别强调的是监狱法律意识的养成，必须包括罪犯的法律意识在内，只有罪犯具备了法律意识，并能以此依法律已、服刑改造、维护权益，才能谈得上监狱法律意识的全面形成，才能谈得上是形成了依法治监的心理基础。
3、 具有严格的行政执法制度。行政执法是监狱权力链条中最为特别的一环。监狱作为执法主体，其执行权是主动性权力，是一种比较活跃的权力，是一种自由裁量权力。复杂的监狱事务为监狱的行政执法提供了广阔的自由裁处领域和空间，这种自由又容易导致监狱行政执法的自由无度。监狱的行政执法权力既要有自由又要有控制。《监狱法》第五条规定：“监狱的人民警察依法管理监狱、执行刑罚、对罪犯进行教育改造等活动，受法律保护。”第十三条规定：“监狱的人民警察应当严格遵守宪法和法律，忠于职守，秉公执法，严守纪律，清正廉洁。”这些规定，一方面，确认了监狱行政执法权力，赋予监狱执行权的自由，另一方面，又明确约束了监狱行政执法的自由度——不得超越法律、不能违背公正。当然监狱的行政执法制度仅有这么两项是远远不够的，监狱行政执法优益权的客观存在，要求我们必须从制度上严格规范行政执法，通过制定一系列法律制度，确保执法的程序公正、内容公正、结果公正。
4、 具有完善的监督体系。违法必究是法治的应有之义，是依法治监的重要防线，要守住这道防线，就要有一套健全、有效的法律监督制度，这也是目前依法治监系统工程在建设过程中最薄弱的环节。依法治监所需要的监督体系包括内外两种监督网络：一是在监狱内部，由监狱纪检部门、监察部门、审计部门、狱内押犯进行内部制约与监督，并建立自上而下和自下而上的双向监督权制，特别是强化自下而上的监督；在监狱外部，由社会监督主体包括立法机关、行政机关、检察机关、各级党组织、新闻媒体、罪犯家属及其他人民群众对监狱的执法活动进行全方位、多层次、多形式的监督。
5、 具有一支高素质的监狱执法队伍。监狱法治强调“法律至上”，法律应当具有比领导者更大的权威，但这并不是说可以忽视人在治监中的作用。恰好相反，实现依法治监的一个必不可少的重要条件，就是必须有一支数量足、质量高的监狱执法队伍，否则，所谓依法治监，只能是空中楼阁。监狱执法队伍的高素质，包括三层含义：一是监狱人民警察要有较高的政治品格和道德素养。监狱人民警察要热爱祖国、热爱人民、忠于法律、忠于事实、大公无私、廉洁自律。二是监狱人民警察要有较高的业务素质和业务能力。监狱人民警察必须掌握与监狱工作业务相关的法律知识，并能自如地正确应用法律解决惩罚与改造罪犯过程中碰到的问题。三是要有崇高的职业道德和敬业精神。监狱人民警察要充分认识自已所肩负的专政使命，勤政廉政、爱岗敬业、执法如山、忠于职守。
四、 依法治监必须要正确处理好的几个问题
当前，在依法治监的理论研究与运作实践中，尽管不乏有一定深度的基础理论，有一定指导意义的实务操作。但是，仍有不少理论与实践问题有待于我们分析与研究，需要我们正确处理。
1、 监狱法治与监狱人治。监狱法治与监狱人治是两种截然不同的治监手段，监狱法治强调法对监狱工作的有权支配和处理；监狱人治则强调人的因素的作用，特别是人的权威、意志、心理倾向和非民主性对监狱工作的有权支配与处理。在人类监狱发展的历史上，各国监狱都曾经历过漫长的监狱人治时期，而后随着资本主义法治思想的传播，欧美许多国家的监狱都先后走上了法治监狱的道路。我国监狱正是在欧风美雨的渲染下，逐步开始了监狱立法，并在二十世纪未期最终确立了依法治监的治监方略。无论是在欧美，还是在中国，通过对监狱历史演变的比较与分析，我们都不难发现监狱法治比监狱人治所具有的优越性。在治监方略上，监狱法治取代监狱人治是一个自然历史过程，它不以任何人的意志为转移。然而，监狱发展的历史与现实也一再启示我们，无论监狱法律发展完善到何种程度，监狱都只能使监狱人治丧失其曾经占据的主导地位，却无法消灭监狱人治的现象，作为一种治监手段，监狱人治将是长久的。法的相对性、条件性告诉我们：法不是万能的。这个道理对监狱工作同样适用。在监狱工作中，虽然现在大力倡导依法治监，但是能够被依之法总是有限的。当碰到具体问题却无法可依时，监狱人治的作用必然突显。尤其是在当前，由于监狱法律的不完善、不配套，以及相互间的矛盾，监狱工作有时会出现无法可依、有法难依的状况，此时，人们往往更习惯于选择人治而不是法治，最明显地表现在总是以领导的意志而后要求作为个人行为选择的出发点和依据。监狱法律滞后性表明，监狱工作中任何新问题、新情况的出现，首先都需要先通过人治的手段进行处理，总结经验、吸取教训，如果这种新问题、新情况属于一种普遍存在的问题，我们则可以将其用立法的方式昭示于全国。可见监狱立法也离不开监狱人治手段的先行作用。总之，为政在人在现时代并没有完全失去它的存在理由。我们认为，监狱法治与监狱人治作为一对矛盾，它们是对立的统一，两者既相互斗争又相互同一，我们在肯定监狱法治的主导地位的同时，决不能无视和否认监狱人治的客观存在及现实作用，因为监狱法治毕竞只是一种理想、目标。在此，有必要指出，我们主张重视监狱人治，决无意于倡导回到监狱人治时代，也不是要主张监狱法治与监狱人治并重，只是希望在努力实现依法治监的宏大目标时，要正确对待这种历史久远但并未被尘封的监狱人治。
2、 监狱法治与监狱德治。一般认为，在治理国家的方略上，依法治国与以德治国从来就是并行不悖的；那么，在治理监狱的举措上，依法治监与以德治监应当是相辅相成、辩证统一的。监狱法律由国家制定或认可，侧重于对监狱法律关系主体的外部行为和后果的要求，它通过国家强制力保证实施；监狱道德是由监狱及社会舆论确立的，它存在于监狱道德主体的思想观念、内心信念和监狱与社会舆论中，着重要求的是监狱道德主体内心世界的善良与高尚，它由监狱道德主体的内心信念、监狱与社会舆论来保证其存在和发生作用。显然，监狱法治与监狱德治互相区别，它们从产生、内容、到作用形式等方面都有所不同。但是两者又密切联系，相互渗透。监狱法治贯穿着监狱德治的精神，监狱法律只有具备了善德质素才能成为良善之法；监狱法律本身就是监狱道德的核心组成部分，凡是监狱法律所规定的，必然是监狱道德所要求的。改造或矫治罪犯、人道主义、尊重罪犯权益，不仅是人类监狱道德发展的必然结果，也是当今世界各国监狱法律的必备内容。行为人的行为如果违反了这些道德规范，监狱法律就可以对这些行为予以强制制裁。监狱德治对监狱法治具有渗透作用，凡是监狱法律起作用的地方，监狱道德都渗透着它的影响。人们对法律的遵守离不开一定的道德素质，监狱法律关系主体道德水平的提高有助于他们自觉遵守监狱法律、进一步发挥监狱法律的作用。因此，在依法治监的新时代，我们认为既要搞好监狱法治建设，也不能忽视监狱德治的建设，应当两手抓、而且两手都要硬。
3、 监狱法律制度的系统化。监狱法律制度的系统化是指采用一定的方式，对已经制定颁布的规范性监狱法律文件进行归类、整理或加工，使其集中起来作有系统的排列，以便于使用的活动。新中国成立以来，我国先后颁布的有关监狱工作的法律法规共有30多项，这些法律法规构成了我国监狱工作依法治监的法律基础，是我国新时期依法治监的基本法律体系。当然，对于这种基础与体系，我们不能盲目乐观，由于各个法律文件颁布的先后时间不同、法律法规的调整对象不尽相同、法律法规的类别各异，因而，在适用监狱法律法规时，人们时常会感到这些法律法规之间的不协调。所以，我们认为，当前，应当着手进行监狱法律法规的系统化工作，要由监狱法律法规的制定机关或有权的国家机关对现有的监狱法律法规进行清理、审查，该废止的立即废止；该修改的修改，要通过对监狱法律法规的清理活动，形成监狱法律制度的和谐、统一，促进监狱法律制度的有机结合。
4、 依法治监与“从严”。依法治监强调以法为本，法是行为的尺度、幅度，监狱的一切工作应当严格依照监狱法律的规定，也可以说，只要行为是在法律所规定的有权范围之内，则行为就应当被认为是合法。从严是对正常工作的严格要求，这种要求往往不是对具体工作如何执行法律制度的严格要求，而是在超越法律制度规定的基础上，另行提出若干具体要求，因而行为虽然符合了法律的一般规定，但不一定就能达到从严的要求。显然，从严要求比依法治监之法有等而高之的结果。从严，从一个善良的动机出发，极有可能导致的是对法律的冒犯。在此，我们认为，在监狱工作日益走向法治化的今天，我们应当严肃执法、依法治监，而不应该动不动就要从严。无论是对监狱人民警察执法工作的要求从严，还是对监狱押犯服刑与改造活动的从严要求，如果超越了法律的规定，则都应当予以否定。
5、 狱务公开与行风监督。依法治监要求监狱狱务公开，通过狱务公开，可以使监狱的执法活动广泛接受社会的各种监督，促进监狱机关公正执法、文明执法，保证监狱机关在减刑、假释、暂予监外执行等执法活动中依法办事，避免司法腐败。当前，不少省份的监狱机关推行了狱务公开，并且采取各种措施，多途径、多形式接受社会监督。特别是许多监狱机关都聘请了行风监督员，加强对监狱人民警察执法活动的行风监督 。但实际上，行风监督员由于多数属于监狱工作的门外汉，他们除了每年由监狱机关专门组织一两次集中参观，稍许增加一些对监狱工作的感性认识外，对于监狱工作的是与非很难说出个子丑演卯。我们认为，如果仅仅是为了一种形式而去筹划对狱务公开的监督，那是根本不可能达到监督目的的。目前的狱务公开与行风监督，由于对行风监督缺乏操作上的合理性、科学性，因而监督徒具新颖的形式，很难受到监督的实效。为了把对狱务公开的行风监督落到实处，我们建议对行风监督形式进行改革，在物色行风监督人员时，应当由监狱上级机关按照条件，统一聘请；在监督人员的构成上，应当由具有法律知识、熟悉监狱工作业务的同志担任行风监督员；对他们开展监督工作要从制度上予以保证，要创造有利条件，方便他们开展行风监督。只有这样，才有可能把行风监督真正落到实处。
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