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关于司法改革中制度建设的一些法律思考
——从一件“民事公诉”案件谈起
内容提要：本文从一件有争议的“民事公诉”案件的介绍开始，对“民事公诉”的内涵、外延进行了界定。从合法性、公权力与私权利的冲突、司法的独立公正、司法的统一、权力的监督制约五个方面对检察机关提起“民事公诉”质疑，并且在系统分析的基础上提到了改革实际上是两个问题（改什么和怎样改）和三个方面（对象、目标和途径），最后结合本案从制度建设与法律权威、制度完善、程序正义、改革路径、权力制约等五个方面的关系作了一些思考。
关键词：民事公诉 司法改革 制度建设

一 、一件“民事公诉”案件的介绍①
巴陵石油化工有限公司（以下简称“巴陵公司）是大型国有企业。1997年至1998年，湖南娄底维亚化工有限公司（以下简称“维亚公司”）分批从巴陵公司下属的单位购买环氧树脂，货款总额为30余万元，在支付近10万元后，维亚公司认为产品缺斤少两，遂去函要求答复和解决，但没有引起足够重视，维亚公司便没有支付余下货款。
1999年10月、12月，在巴陵公司催促下，维亚公司两次共付款3万元。此后，巴陵公司没有继续催交，维亚公司也没有自动返还。
到2003年5月，巴陵公司中断债权主张近3年半，已超过《民事诉讼法》规定的两年诉讼时效，丧失了胜诉权。
2003年5月28日，岳阳市云溪区法院人员在云溪区检察院人员的陪同下来到娄底，向维亚公司送达起诉书副本和开庭传票。
诉讼标的正是这笔欠款。出人意料的是，起诉书的原告并非巴陵公司，而是“岳阳市云溪区人民检察院”，甚至起诉书上连“原告”的字眼都未出现，而代之以“起诉机关”。
起诉书称，巴陵公司“怠于行使诉权，未能积极追讨被告则有意不还，无理拖欠，造成国有资产严重流失”，“我院为避免国有资产不受侵犯，避免国有资产流失”，请求“判令被告偿还国有资产237250元及逾期利息”。
此前，云溪法院冻结了维亚公司的两个基本账户和银行存款，维亚公司同外界资金往来立即捉襟见肘，经营大受影响。同时，法院裁定先予执行，将维亚公司6000元存款扣划至法院。云溪检察院则多次要求查阅维亚公司帐本，遭拒后办案人员多次施压，说检察院及时原告也是法律监督机关，维亚公司作为被告必须配合等等。
经过一番周折，7月1日，这起案件在云溪法院开庭审理。截至笔者写此文时，岳阳市云溪区法院为对此案做出判决。
二 、“民事公诉”的界定
在我国现行法律制度框架内，没有民事公诉制度。了解民事公诉制度需首先知道民事公益诉讼制度，我国同样也没有民事公益诉讼制度，根据西方几个国家的法律制度和我国学者们的研究，笔者眼中的民事公诉及相关制度基于以下描述：
民事公益诉讼属于公益诉讼的一部分，公益诉讼是近年来讨论较多的问题，一方面因为中国公益诉讼的满目疮痍，另一方面通过公益诉讼来保护社会利益已成为发达法治国家的显著动向②，再加上中国现实中面临的种种侵犯公共利益的情况层出不穷，更需要我们尽快研究，建立自己的公益诉讼制度。
公益诉讼起源于罗马法，是相对于私益诉讼而言的，又被称为罚金诉讼、民众诉讼等。在古罗马时期，公益诉讼的产生是与维护公共利益的不足相联系的，由于国家机关和工作人员不足以维护公共利益，因此授权市民起诉违法行为。
公益诉讼是指任何组织和个人都可以根据法律授权，对违反法律、侵犯国家利益、社会公共利益的行为向法院起诉，由法院追究违法者法律责任活动的制度③。按照现代诉讼分类，公益诉讼应分为刑事公益诉讼、民事公益诉讼和行政公益诉讼。理论上刑事公益诉讼即检察机关代表国家提起的刑事公诉活动，也就是通常意义上理解的公诉活动，世界各国皆有，不必赘述。而民事公益诉讼和行政公益诉讼与前文所提民事公诉在内涵和外延上是有所区别的。民事公诉特指检察机关提起的民事公益诉讼，由此才被称为“公诉”，实质仍然属于民事诉讼，亦非双关。
由以上分析，我国法律制度中欠缺的是民事、行政公益诉讼制度，普通公民、组织都会因原告不适格而无法提起诉讼。公民维护国家利益和公共利益就不能通过司法途径获得保障，而只能向有关行政机关反映，如果行政机关置之不理，司法机关也不能管，违法侵害国家利益和社会公共利益的行为就会大肆横行。
多年来学者们有关公益诉讼的讨论中，除部分是民事公益诉讼之外，绝大部分还是有关行政公益诉讼的。如“乔占祥状告铁道部案”、“金喜奎状告杭州市规划局案”等（当然皆因“缺乏法律依据”寡淡落幕或因“无权代表”不予受理终结）。也不乏民事公益诉讼的，如“砸大奔”、“三菱车事件”以及各地检察机关的试探性诉讼等。当然本文中“公益”一词更多的还是指国家利益，其实“公益”的涵盖面远较国家利益宽广，不仅指防止国有资产流失，还有防止环境污染、市场垄断、不正当竞争以及其他与国家、社会公共利益密切相关的事项等。行政公益诉讼制度未能成行，但屡有一试身手者，都因现代社会中，公权力的行使有时很易对社会公共性造成损害，该制度在日美等国家发育最为成熟，概念界定也比较清晰，其诉讼明显具有预防性质，既不需要公益侵害现实地发生，只要根据相关情况能够合理判断其具有发生侵害的可能性就可提起诉讼，也是对公民社会公共性权力的司法保护，也是私人力量对国家权力的制约④。
近年来，民事公益诉讼、民事公诉频频出现于报刊、学者著述之中。随着改革的不断深入、市场经济的不断发展，各种新事物、新现象层出不穷，除了会与原有体制相冲突外，也暴露出现行各种制度的缺陷、不完善之处。各类公司违规行为、垄断行为、证券违规操作行为、违背公序良俗的行为（如一些广告行为、对自然资源的掠夺性开采行为、破坏生态平衡行为、公害行为等），在无人起诉或行政部门分而治之或无人有诉权（诉权概念较混乱，但普遍指当事人适格和有诉的利益两方面）的情况下，就处于无法通过司法程序解决的状态，建立民事公益诉讼、民事公诉制度的讨论应然而生。
部分学者在提到民事公诉时使用“检察机关提起民事诉讼”不易引起歧义的用语（如江伟、段厚省在“论检察机关提起民事诉讼”一文，廖中洪在“检察机关提起民事诉讼若干问题研究”一文等）,而长期致力于这一制度研究的杨立新教授是将民事公诉与行政诉讼合并定义（见《民事行政检察教程》313页）的，本文参考学者们的研究将民事公诉界定如下：民事公诉是指检察机关代表国家利益和社会公共利益，在法律规定权限范围内，以公诉人身份依法提起民事诉讼程序，请求人民法院依法判断的民事诉讼活动。其中包含三层含义；（1）起诉机关是检察机关，（2）提起民事诉讼案件范围由法律严格界定，（3）检察机关在诉讼程序中的地位是公诉人。
三、对现阶段检察机关提起民事诉讼的质疑
一项制度的可行性、必要性、现实性并不等同于该制度由此就可堂而皇之地在实践中运行。前边三性的存在能够说明的是该制度的应然存在，它有应该存在的合理性和紧迫性，以及我们需要建立这样的制度。事实是我们现在的法律制度中没有民事公诉这样的规定，即使是极力赞同设立此项制度的杨立新教授也没办法不承认⑤。现在法律没有明确确立此项制度之前，我们的选择只能是服从法律而不能冒然行之。在大谈特谈法治、宪政的今天，对国家机关来说尤其应该如此，否则即是违法。笔者是否是严格规则主义者无关紧要，关键是在法律面前我们的态度是维护还是破坏。
第一个质疑便是“民事公诉”的合法性问题。中国的改革涉及经济、政治、思想观念的方方面面，司法制度的改革属于上层建筑本身对经济基础变化的自然回应，由不得不改。改革是一个系统工程，大系统中有小系统，环环相扣，简而言之是两个问题：改什么和怎么改？改什么是指对象，而怎样改中又包含两个方面：目标和途径；由此改革也是三个方面：对象、目标和途径。这里对象当然是司法制度，近年来学者们对司法改革的目标和途径作了许多有益和必要的探索。在合法性上，强调的是途径问题，由诉讼制度改革涉及到司法体制改革和政治体制改革，进而涉及到整个国家的宪政和法治问题。社会中各个方面的变化都会引起制度的改革，一直到引发政治体制的改革。我们不能指望政治体制改革一步到位(尽管一直在缓慢努力着)，这不符合马克思主义，但是我们也更不能抛开大的体制问题在低层次的制度上恣意妄为，那样损害的不仅仅是法律的尊严，更有我们的政治体制赖以生存的经济、思想基础。没有法律规定而进行的检察机关的“民事公诉”不正让我们陷入这样一种自相矛盾的理论窘况（从政治策略和实质公正的角度去处理法律问题，漠视正规程序或逻辑原则对其行动的限制）了吗？⑥
第二个质疑是有关私权利与公权力的冲突问题。我们经济体制的改革目标是建立社会主义市场经济，市场经济这一目标的实现需要在法制的轨道上进行，此乃共识。市场经济是法治经济，它的前身是以契约自由、私法自治为基础的商品经济。市场经济是一种发达的商品经济，是一种平等（平权）、自由自治（当然也不是无政府主义）的经济；它反对集权计划，从根本上最大可能的限制了政府权力。没有普遍的主体品格、权利意识和自治精神，就不可能有对政府权力的制约、对政府行为的规范、对政府责任的追究，因而也就没有法治。平等主体间的商品交换是市场经济的绝大多数行为（当然不排除国家宏观调控），平等主体间的民事交往发生违法违约时，当事人就可能选择司法作为救济途径。“无救济便无权利”，司法也是确保市场主体能够诚实守信为市场行为的保障。检察机关作为拥有强大公权力的一方，行使民事诉讼权利是否会造成诉讼双方地位的不平等。公权力随意介入（因为没有法律规定）私法领域，本身便会对当事人诉讼权利的处分产生极大的制约，直至于干涉。例如，国有企业的主体地位何以得到保障？相对方何以相信交易方（指国有企业）的处分权呢？何以保证市场交易安全呢？何以保证不发生强制拆迁呢？使非公有制实体处于终日惶惶而不能安然的不确定恐惧之中，何谈市场主体的平等、市场交易的自愿呢？这本身就对民事实体法借以生存发展的理论基础产生极大动摇。
第三个质疑是司法的独立、公正。检察机关提起“民事公诉”，人民法院必须受理开庭审理，还是可以裁定不予受理或者受理后驳回起诉呢？法律没有规定。按刑事诉讼法类推，只能受理（刑诉中最多退回补充侦查或以证据不足宣告被告人无罪），而在检察机关的强大法律监督权面前，审理中的惶恐于与惴惴之情可想而知。在没有法律依据之下受理、审判、裁决，更会使不确定状态加剧，如何裁决？自由心证吗？在一个成文法传统又以大陆法系为基础的国家内，如何使公民相信司法的公正性，得出检察机关与法院联手追债的结论恐不为过，而且也不符合司法权被动性的特征（在民事诉讼中尤显重要）。
第四个质疑是司法的统一。检察机关提起“民事公诉”的出发点是保护国家利益和社会公共利益，出发点、前提是主观认识范畴，它不同于属于客观范畴的结果。即便将出发点等同于追求实质正义，但是离开程序正义，奢谈实质正义势必损害其他实质正义（剥夺了并不代表国家的普通公民、组织的部分实质正义）。我们同样要追求的也有程序公正，公正的程序制度又必须以公正的立制原则为前提，法院各自探索“民事公诉”的程序规则难以确保该业已实施的程序的科学性和公正性，难以保障司法统一⑦，更是对检察机关法律监督职能之一（保障法律的统一实施）的讽刺。
第五个质疑是对权力的监督、制约。阿克顿勋爵说过，“权力（尤其是不受约束的权力）容易腐败，绝对的权力意味着绝对的腐败”。检察机关“民事公诉”制度尚未确立，相关权限范围、配套监督制度当然未能成形。如何保障其不沦落成为地方保护主义的工具，不随意干预私权利，不破坏市场经济平等交易原则，不随意干预正常的经济纠纷案件，不滥用职权便无从谈起。我们一味追求防止国有资产流失等实体正义而忽略了制度建设是不当的，也是非理性的。对权力的制约有三种方式：道德制约、权力对权力的制约、权利对权力的制约，最终表现为法律对权力的制约。
四，结合案情，对制度建设的法律思考
正如有了宪法不等于有了宪政一样，有了制度不等于制度的有效实施，制度中任一环节的缺失、不能运转，便会对制度本身造成破坏,甚至毁灭制度。一辆汽车，喷漆的脱落可以通过修补完成，可方向盘不起作用、刹车失灵便会导致其横冲直撞无法控制，而发动机故障便会最终导致汽车失去其应有作用。制度建设同样如此，一定要在合理充分论证上科学决策，做到于法有据，否则就如第三部分所述弊端重重。当然没有绝对完备的制度，那是一个制度完善的问题，而不是建设问题。人类社会发展至今，所能够找得到的最好的解决问题的方法便是法治。
一、制度建设与法律权威。本案中检察机关的出发点是为了保护国有资产，避免国有资产的流失。又着实实践了一把“民事公诉”。司法机关自发进行改革的动机是可以理解的，在一个法制不甚健全的国度，任何对现状的不满情绪都容易转化为对制度进行大刀阔斧改革的动力。但是动机的善意性并不能取代手段的合法性，司法机关以非法的方式推行司法改革，结果可能适得其反，不但无助于法律的完善，反而会贬损法制的权威，动摇法治的基础。⑧实际上，我国司法机关敢于在实践中大胆进行“非法”的司法改革，正反映出我国法制现代化改革迟迟难以取得进展的致命症结——法制的无权威性和非至上性。提倡理论创新、制度创新，并不等于说制度建设可以拿牺牲法律权威性为代价。苏格拉底没有选择越狱，而以死亡来捍卫法治的核心精义，不正是一个有力的证明吗！“对抗不公正审判，越狱确是一种正义，但遵守即便是不公正的法律，同样是一种正义要求。否则人人都回忆自己认为的正义为借口破坏社会秩序。”几句话将其倡导的形式正义观尽显无遗。
二、制度建设与完善制度。制度建设都会有公权力的参与，一定程度上要赋予一定的公权力或取消一部分公权力。“民事公诉”是一种授权，以“社会契约论”的认识是公民将自己的一部分权利交由某一国家机关行使，而权力向来是以无限扩张为其特性的，公权力的消长直接影响私权利的长消，为防止其侵犯私权利，对权力的监督制度就需要首先建立起来，对权力的制约有三种方式：道德制约、一种权力对另一种权力的制约、权利对权力的制约，最终都可以归于法律对权力的制约。什么时候法律将权力驯服如羔羊，什么时候法治才能真正建立起来。
“民事公诉”是对检察机关的授权。如何行使、如何制约、如何防止其滥用权力，我们都没还没有配套制度（至少还没有针对性制度）。作为兼有法律监督权的一方当事人的公权力机关，在相对较弱的对方当事人面前放下自己的官架子，这在中国人的观念中是值得怀疑的。事实上，我们在保护国有资产方面是有许多机关负有责任而且在法律上有明确规定的。我们未能有效避免资产流失，很大程度上并非因为欠缺保护制度，欠缺的是我们未能有效实施原有制度，是我们的公权力机关（相应负有责任的机关）未能充分发挥其作用而已（或者说玩忽职守、甚至滥用职权）。找出原有制度未能有效实施的症结，恐怕比建立一项新制度更为紧迫。否则，建立再多的制度也会有重蹈覆辙的可能。
三、制度建设与程序正义。公允地说，改革至今，我们“摸着石头过河”，自20世纪70年代以来的改革开放以及当今的社会主义市场经济的实践，都是在冲破某些宪法规范的前提下才得以实现的。按照马克斯•韦伯的观点，这种传统型权威的一个突出特征就是，他们的主要兴趣在于实质理性而非形式理性。习惯于从政治策略或实质公正的角度去处理一切法律问题，因而会漠视正规程序或逻辑规则对其行动构成的限制。不可否认，在实质正义的追求上，两者的目标是一致的，即改善我国人权状况和国家法制文明状况。关键还是途径问题以及对程序（或者称为形式、手段）价值的认识问题，如前面第三部分笔者对改革问题的简单分类中所提到的（见前文）。
程序的价值到底在于什么？从本质上讲，就是人权保障（有关程序价值的著述颇丰，法理学界、诉讼法学界都有详尽论述）。舍弃程序便是舍弃人权保障，为了追求人权而牺牲人权，这样的矛盾语句恰恰反映的是非理性与人治观念。长期以来，我们忽略路径、程序的价值，仅仅把它作为实现实质正义的工具的观念，是我们建立法治社会的观念障碍之一。我们盼望着制度的一步到位，可是观念的滞后性导致再好的制度也容易走形变样，制度建设要引领人们的观念建设。制度屡屡突破法律，观念便屡屡突破法律。法律权威不存，制度权威何在？“非法”提诉则已，再加不受时效所羁，突破诉讼时效所限，“民事公诉”权使国有资产保护的相关机关变为“权力上的睡眠者”也未尝不可能。法定的民事诉讼制度在缥缈的“民事公诉”面前竟如此不堪一击!
四、制度建设与改革路径。中国历史上的每一次除旧布新、废旧立新，基本上都是以变法的形式出现，如“商鞅变法”、“王安石变法”、“张居正变法”……等等，扩展至世界范围也是如此。制度建设在建设社会主义法治国家的今天，更应以法律为先导。法律此刻就像给了我们的一把“尚方宝剑”般使我们能够泰然改之、处之，也使我们有了行动的指针、步骤。我国检察机关的职能是以导师列宁的法律思想为理论基础的，检察机关内部设有民事行政监察厅（局、处、科），而这一机构长期致力于民事行政审判法律监督仅有抗诉，想比刑事诉讼而言，缺少提起公诉一个环节。检察机关基于所谓自己的职责进行试探性诉讼，全国范围内据不完全统计，自1997年河南省方城县检察院就国有资产流失提起公益诉讼以来，全国各地检察机关至今提起的类似民事诉讼已有近200起，但在具体操作上，各地差异还是相当大，给人的感觉即是公诉权的恣意妄为和不确定性。
司法机关可以着手进行改革，但路径应当规限在合法性限度内。全面系统的改革、尤其是创设新的制度不可能只是敲敲打打，既然如此，只能由权威的立法机关——全国人大及其常委会来进行，这在国外是通例⑨。可喜的是，5月份中央成立了司法改革领导小组，将会在全国统一规划下，有步骤、有计划地推行一些司法制度的改革、创新。国外先进制度的引进、消化，要建立在深入研究我国国情和系统比较国外制度的基础上，否则出现“南桔北枳”、“邯郸学步”的笑话也是可能的。
五、制度建设与权力制约。最后仍要再提制度建设过程中对公权力的监督、制约。拉德布鲁赫说，“原告是法官，只有上帝才能做辩护人”。本案中原告当然不是法官，但在我国检察机关的地位在某些方面若隐若现高于人民法院（此语有些过激，但事实如此），更需要反复提公权力的监督制约。现代的法治思想家们提醒我们要时刻警惕公权力，公权力机关在任意突破法律情况下的扩权，何谈监督！从屡次报道可以看出，每次尝试性试探都是在上级的授意下进行的，虽然我国检察系统属于上下级领导关系，可层层授意下，明显反映出人治思想的残存，去追求原则性与灵活性的统一。为了更持久的稳定，为了更有保障的自由和发展，法治条件下的个案正义牺牲仿佛是不可避免的。尤其在我国，私权利上没有得到其应有的尊重之前，却总在担心公权力的被约束、制约，看来观念的转变仍然是“路漫漫其修远兮”。公权力总是如此可惧地努力维护着既得权限并不断见缝即钻的扩张，其触角在法律规限之内仍挖空心思渗入各个角落。制度在法治条件下是由法律构建的，形式上是一套游戏规则，我们都在既定游戏规则下生存与发展。公权力更应如此，这样我们才有形式上的平等。当然也会存在游戏规则本身的不平等，而这是在尊重游戏规则的前提下对游戏规则的修改完善问题。如果游戏规则未能有普遍的遵守，再完备、体现正义平等的游戏规则也不过是笑柄。



参考文献
① 黄广明 熊小平 《检察院‘民事公诉’起风波》 南方周末2003年10月30日第6版
② 赵凌 《为公益而战，法律人身先士卒》 南方周末2003年8月28日第6版
③ 韩志红《公益诉讼制度：公民参加国家事务管理的新途径》《中国律师》1999年第10期
④ 蔡虹 梁远《行政公益诉讼研究》 摘自《诉讼法理论与实践 2001年下卷 民事行政诉讼法卷》陈光中主编 中国政法大学出版社2002年版
⑤ 杨立新 《民事公诉可行，但须依法》 南方周末2003年10月30日第6版
⑥⑧⑨ 谢佑平 万毅 《法律权威与司法创新：中国司法改革的合法化危机》 《法制与社会发展》2003年第1期
广东省阳江市人民政府


印发《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知



各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：

　　《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》业经市政府五届四十九次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　

　　

　　

　　

　　二○一一年七月十二日

　　

　　

　　

　　阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法

　　

　　第一章 总则

　　

　　第一条　为进一步完善基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、省政府办公厅《转发省卫生厅建立和完善新型农村合作医疗制度意见的意见》（粤府办〔2004〕21号）和《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　城乡居民医保是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体，建立筹资标准、参保补助、待遇水平城乡基本一致的基本医疗保障制度，是一项非营利性公共保障事业。

　　城乡居民医保实行参保自愿、权利和义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助、共担风险的方法，建立城乡居民医保住院统筹基金（以下简称“住院统筹基金”）和补充医疗保障制度。

　　城乡居民医保不设个人账户。

　　第三条　城乡居民医保的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下统称参保人）。

　　第四条　城乡居民医保以基本医疗为主，补充医疗为辅，建立多层次的城乡居民基本医疗保障制度，包括住院统筹、普通门诊统筹和特殊病种门诊补助等。

　　第五条　城乡居民医保个人缴费，部分用于普通门诊，部分用于建立补充医疗保险。

　　住院统筹基金和补充医疗保险用于支付参保人因患病、意外事故以及符合计划生育政策法规规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。

　　第六条　城乡居民医保按照“以收定支、收支平衡”的原则，确定医疗保险缴费标准和待遇水平。

　　第七条　城乡居民医保实行全市统筹。全市范围内执行统一的基本医疗保险政策，实行全市统一的缴费标准，基金实行统一收缴、统一核算和统一管理。

　　第八条　政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。建立基金征缴、支出的激励约束和责任分担机制。要加强基金管理监督，强化基金核算和内控，建立健全基金运行分析和风险预警机制，保障基金安全运行。

　　第九条　市政府对城乡居民医保工作负总责，各县（市、区）政府对本辖区实施城乡居民医保工作负责，将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置和人员编制，人员和工作经费由当地财政预算安排。

　　市和各县（市、区）人力资源和社会保障局是城乡居民医保的行政主管部门，负责本办法的组织实施，具体负责政策、制度的调整、制定，协调落实各相关部门职责，检查督促本《办法》的实施情况；市和各县（市、区）社保经办机构负责城乡居民医保待遇支付和基金的管理；镇政府和街道办事处负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动、参保、征缴工作，具体办理参保人的资格认证、参保登记、资料录入、保费征收等工作。

　　发展改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、监察、民政、教育、农业、公安、人口计生、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。

　　

　　第二章　　基金的筹集

　　

　　第十条　城乡居民医保统筹基金从以下渠道筹集：

　　（一）个人缴费；

　　（二）各级财政补助资金；

　　（三）集体扶持；

　　（四）社会医疗救助基金；

　　（五）社会捐赠资金；

　　（六）其他收入；

　　（七）以上款项产生的银行存款利息及其他收益。

　　第十一条　城乡居民以家庭（户口簿成员）为参保单位按年度申报参保（每年1月1日至12月31日为一年度），并按年度缴纳医疗保险费。每年9－11月为办理下一年度参保登记手续和缴费时间。

　　第十二条　城乡居民应缴纳的医疗保险费，由社会保险经办机构委托银行按年度一次性收取。未能委托银行代收的镇由各县（市、区）根据本地实际制定征收办法。

　　第十三条　财政补助参保人的资金除中央、省级财政补助外，市、县（市、区）财政按不低于省政府要求的标准按比例分担。对城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养或抚养人的人员（简称城镇“三无”人员），其基本医疗保险费个人缴费部分由当地社会医疗救助基金负担。鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。

　　

　　三、基金的管理

　　

　　第十四条　财政承担的城乡居民医保费补助，由各级财政部门按参保人员名册核拨，每年转入财政专户中。

　　第十五条　城乡居民医保基金纳入财政专户单独设账管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。按国家有关规定计息，基金及其利息免征税费。

　　第十六条　社会保险经办机构负责城乡医疗保险基金的管理和支付，建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第十七条　城乡居民医保的个人缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准，应根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源和社会保障、财政部门共同研究提出调整方案，报市政府批准后公布实施。

　　

　　第四章　　医疗保险待遇

　　

　　第十八条　城乡居民医疗保险实行基本医疗和补充医疗保障制度。普通门诊和住院统筹相结合的统筹方式。

　　第十九条　参保人按年度参保缴费后，享受缴费年度城乡居民医保待遇。

　　第二十条　参保人就医实行定点医疗制度。

　　（一）普通门诊按人定额，合家使用原则。参保人以家庭为单位在本市内定点卫生服务机构内就医，就诊费用超出年度家庭人口普通门诊账户总额的，由参保人自负。

　　建立城乡居民医保特殊门诊补偿制度，将部分慢性病、精神病等特殊病种的门诊费用纳入统筹基金报销，特殊门诊补偿办法另行规定。

　　（二）住院按个人和统筹基金共同负担原则。参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院［含住院前72小时的门（急）诊］医疗费用，由个人、住院统筹基金和补充医疗保险按下列规定承担。

　　1、住院统筹基金按比例承担支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用。住院统筹基金在镇级卫生院和社区卫生中心及县（市、区）以上的一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、400元和700元，支付比例分别为70%、60%、50%和40%。市外就医起付线标准不分医院级别，统一为900元，支付比例为：办理审批手续的按市内同等级医院降低5个百分点，没有办理审批手续的降低10个百分点。

　　2、住院统筹基金年度累计最高报销金额为3万元。

　　3、住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，由补充医疗保险支付，支付比例不分医院类别为70%，年度累计最高报销限额为10万元。

　　4、凡母亲当年参加城乡居民医保的，婴儿从出生之日起可随母亲享受当年医保待遇。

　　5、参保居民全程接种人用狂犬病疫苗5针以上，纳入医保报销范围，报销比例按100%，最高报销限额200元/人。

　　6、持有民政部门有效证件的低保对象、孤寡老人、重度残疾人和农村五保户在社区卫生服务中心和镇卫生院住院不设起付线，支付比例提高10个百分点。

　　第二十一条　下列医疗费用，不属医疗保险支付范围：

　　（一）参加城乡居民医疗保险前发生的医疗费用；

　　（二）基本医疗保险范围以外的医疗服务费用；

　　（三）跨年度逾期6个月以上的医疗费用；

　　（四）依法属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用；

　　（五）发票丢失后自制、复制的医疗费用单据；

　　（六）非婚和违反计划生育政策的人流、引产、结扎、分娩等医疗费用；

　　（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；

　　（八）明确规定由工伤保险支付的医疗费用；

　　（九）违法违规、故意等个人责任行为所导致的医疗费用；

　　（十）其他按规定不应支付的医疗费用。

　　

　　第五章　　服务管理

　　

　　第二十二条　城乡居民医保管理参照城镇职工基本医疗保险有关规定，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

　　第二十三条　城乡居民医疗保险定点医疗机构实行全市互认，统一管理，定点医疗机构的审批：市直医疗机构和其他由市以上卫生行政部门审批设立的医疗机构统一由市人力资源和社会保障局审批。各县（市、区）辖区内的医疗机构（含村卫生站）由县（市、区）人力资源和社会保障局会同社会保险经办机构审批。

　　社保经办机构参与定点医疗机构的管理，按国家以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行协议管理。各社保经办机构按审批和管理权限对各定点医疗机构进行管理和签订服务合同。

　　第二十四条　参保人住院就医，须持《阳江市城乡居民医疗保险医疗证》（以下简称《医疗证》）到定点医疗机构就诊，需往市外转诊的，由二级以上（含二级）定点医院负责办理，社会保险经办机构审批。

　　参保人在异地长期居住，须在当地选择一至三家当地医疗保险定点医疗机构作为定点医院并办理异地定居就医手续。在本地参保外地就读的学生，在就读地发生的医疗费用，凭学校证明按异地定居就医核报待遇。

　　参保人住院就医定点医疗机构须在48小时内通知参保所在地的医疗保险经办机构备案。

　　第二十五条　参保人在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费（含起付线和按比例个人自付部分），属医保基金支付部分由社会保险经办机构与定点医院结算。参保人住院费用超出基本医疗最高支付限额的享受补充保险待遇。

　　第二十六条　参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭《医疗证》和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据、转院审批表或异地定居表等资料到社保经办机构核报。参保人的异地住院医疗费报销须在出院后60日内到社保经办机构办理。

　　第二十七条　定点医院要严格按照基本医疗保险待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理治疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单，定点医院为参保患者使用三大目录范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意并签名方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担。

　　第二十八条　社会保险经办机构应为每个参保人建立医疗保险档案，参保人有权向社会保险经办机构查询本人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本试行办法的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询服务。

　　

　　第六章　　监督管理

　　

　　第二十九条　城乡居民医保行政部门和社会保险经办机构有权对定点医疗机构进行检查监督，定点医疗机构要予以配合，及时提供检查所需资料等。

　　第三十条　建立城乡居民医保信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实施城乡居民医保一卡通服务，实现医疗保险信息化管理。

　　第三十一条　成立医疗保险医学专家小组，医学专家小组受城乡居民医保领导小组委托，参与对定点医疗机构的检查监督。

　　第三十二条　建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险经办机构对定点医疗机构应付额的5%作为医疗服务质量保证金。每年1－3月份，由人力资源社会保障局牵头，组织相关部门对各定点医疗机构进行考核，社会保险经办机构按年度考核结果确定支付比例，将质量保证金返拨各定点医疗机构，扣减的质量保证金转入医疗保险统筹基金。

　　第三十三条　社会保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度住院统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受市职能部门的监督审查。

　　第三十四条　各有关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法移交司法机关处理：

　　（一）基金管理有违反本办法和其他财经制度规定情形的；

　　（二）社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私或受贿的；

　　（三）因失职造成住院统筹基金损失的；

　　（四）利用各种手段贪污、骗取、挪用住院统筹基金的；

　　（五）其它违反医疗保险政策规定行为被投诉，经查证属实的。

　　第三十五条　城乡居民医保定点医院及其工作人员违反服务协议的，由社会保险经办机构依据协议处理；参保人以各种非法手段骗取住院统筹基金的，社会保险经办机构有权追回所发生的医保统筹基金损失，停止参保人享受当年的城乡居民医保待遇；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

　　

　　第七章　　附则

　　

　　第三十六条　城乡居民医保业务所需经费，由各级财政核定列入预算安排。

　　第三十七条　市、县（市、区）城镇居民基本医疗保险联席会议办公室和新型农村合作医疗领导小组办公室合并更名为城乡居民医保领导小组办公室；各镇、街道新型农村合作医疗办公室更名为城乡居民医保办公室，其原有职能不变。

　　第三十八条　市人力资源和社会保障局会同市财政局依照本办法制定城乡居民医保保险的实施细则以及相关具体管理办法。

　　第三十九条　本试行办法自发布之日起施行，《阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法》（阳府〔2008〕27号）及相关规定和《阳江市新型农村合作医疗实施方案（试行）》（阳府办〔2007〕2号）及相关规定同时废止。